증거서류반환신청
①사 건	제 호 사건
②신 청 인		③피신청인
④반환신청물건 (품목수량)
⑤근 거 법 조	건강보험이의신청위원회 운영규칙 제34조 징수심사위원회 운영규칙 제34조
위와 같이 반환을 신청합니다. . . . 신청인 주소 : 성명 (서명 또는 인)
증거서류수령증 반환신청한 위 증거서류를 수령하였음 . . . 수령인 □ 건강보험이의신청위원회(징수심사위원회) 귀중