집행정지신청
① 사 건	제 호 사건
② 신 청 인		③ 피 신 청 인
④ 청구취지
⑤ 신청원인
⑥ 소명방법
⑦ 근 거 법 조	건강보험이의신청위원회 운영규칙 제24조 징수심사위원회 운영규칙 제24조
위와 같이 신청합니다. . . . 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 건강보험이의신청위원회(징수심사위원회) 귀중
※ 첨부서류 : 소명서류 또는 자료