이의신청(심사청구) 취하서

사건번호 : 제                   호

신 청 인 :

주민등록번호(사업자등록번호) :

위 사건과 관련하여 이의신청(심사청구)을 취하합니다.

년       월      일

성명           (서명 또는 인)

건강보험이의신청위원회(징수심사위원회) 귀중